Toelichting *

Op 25 mei 2018 is de nieuwe privacywet ( algemene verordening gegevensbescherming) ingegaan. Dit heeft voor de praktijk als consequentie dat wij niet meer uitslagen aan anderen mogen geven. We begrijpen dat het soms lastig is om zelf de uitslagen op te vragen. U kunt via dit formulier een ander machtigen om de gegevens op te vragen.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

MM

DD

JJJJ

Address

Adres 1

Adres 2

Plaats

Staat/provincie

Postcode

Land

Telefoonnummer *

Land

(###)

###

####

Ondertekening *

Gezien en akkoord

Verleend hierbij toestemming tot het verstrekken van medische gegevens aan: *

Voornaam

Achternaam

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geslacht *

M

V

Adres *

Adres 1

Adres 2

Plaats

Staat/provincie

Postcode

Land

Phone *

Land

(###)

###

####

Geboortedatum *

MM

DD

JJJJ

Reden van de reis *

Vakantie

Vestiging

Stage

Werk

Familie

Vriendenbezoek

Anders

Reisgezelschap *

Partner

Gezin

Familie/vrienden

Groep

Alleen

Anders

Accomodatie *

Hotel/pension

Appartement

Camping

Bij vrienden

Cruiseschip

Guesthouse/lodge/hut

Bij lokale bevolking

Anders

Risicovolle activiteiten tijdens reis *

Verblijf > 2500 m hoogte

(Water)sport

Omgang met dieren

Seks

Tatoeage of piercing

Medische (be)handelingen

Anders

Bent u onder behandeling of controle van een arts? *

Ja

Nee

Is deze op de hoogte van uw reis? *

Ja

Nee

Lijdt u aan een (chronische) ziekte? *

Ja

Nee

Namelijk:

Suikerziekte

Epilepsie

Hart- of vaatziekte

Nierziekte

Kanker

Stollingsstoornis

Psoriasis

HIV/AIDS

Maagdarmziekte

Anders

Gebruikt u de anticonceptiepil? *

Ja

Nee

Gebruikt u medicijnen? *

Ja

Nee

Heeft u in het verleden een depressie of ander psychisch probleem gehad? *

Ja

Nee

Namelijk:

Depressie

Psychose

Angststoornis

Verslaving

Anders

Bent u ergens allergisch voor? *

Ja

Nee

Namelijk:

Kippeneieren/kippeneiwit

Bijen- en/of wespengif

Pleisters

Medicijnen

Anders

Is uw milt verwijderd of werkt u milt minder goed? *

Ja

Nee

Heeft u een vaatprothese? *

Ja

Nee

Namelijk:

Kunsthartklep

Stent

Anders

Bent u ooit geopereerd? *

Ja

Nee

Wordt u bestraald, krijgt u chemotherapie of heeft u een van beide ooit ondergaan? *

Ja

Nee

Bent u zwanger of van plan dat binnenkort te worden? *

Ja

Nee

Geeft u borstvoeding? *

Ja

Nee

Heeft u ooit geelzucht gehad? *

Ja

Nee

Zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? *

Ja

Nee

Bent u ooit gevaccineerd? *

Ja

Nee

Namelijk:

Als kind

In militaire dienst

I.v.m. een reis

Anders

Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? *

Ja

Nee

Welke bijwerking?

Flauwvallen

Koorts

Uitslag

Anders

Heeft u tijdens u reis ooit gezondheidsproblemen gehad? *

Ja

Nee

Draag u contactlenzen? *

Ja

Nee

Welk type?

Hard

Zacht

Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? *

Ja

Nee

Zijn er nog andere zaken die u besproken wilt hebben? *

Ja

Nee

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. *

Datum

MM

DD

JJJJ

Ondertekening *

Gezien en akkoord

Hierbij wil ik mij uitschrijven bij huisartsenpraktijk Het Homeer *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Adres 1

Adres 2

Plaats

Staat/provincie

Postcode

Land

Telefoonnummer *

Land

(###)

###

####

Geboortedatum *

MM

DD

JJJJ

Toestemming *

Ik geef hierbij toestemming voor het overdragen van mijn medische gegevens

Gezien en akkoord

Gewenste ingangsdatum van uitschrijving: *

MM

DD

JJJJ

Uw gegevens (degene die de klacht indient) *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Adres 1

Adres 2

Plaats

Staat/provincie

Postcode

Land

Telefoonnummer *

Land

(###)

###

####

Gegevens patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener) *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum patiënt *

MM

DD

JJJJ

De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk): *

Medisch handelen van een medewerker

Bejegening van een medewerker (hoe de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

Organisatie van de huisartsenpraktijk (manier waarop diverse zaken geregeld zijn)

Administratieve of financiële afhandeling

Iets anders